Cuestionario de antecedentes familiares (FBQ)

El objetivo de este cuestionario es recolectar información sobre su familia. Por favor, lea y responda todas las preguntas. Toda la información otorgada es confidencial y no quedará a disposición de ninguna otra persona sin su consentimiento por escrito.

* = requerido

Fecha

Seleccione el seminario al que asistió hoy:*

¿Cuál es su número de participación?*

¿Cuál es su Código postal?*

Su familia

Edad actual del niño/niña*

Sexo del niño/niña*

Hombre
Mujer

La relación con el niño/niña*

Seleccionó "Otro", háganos saber su relación con este niño:*

Estado civil actual*

Actualmente, ¿quién vive en casa con su hijo?

(Seleccione todas las que correspondan.)

Padre/Madre
Hermana/Hermanos
Abuela
Abuelo
Tía
Tío
Primos

¿Cuál alternativa describe mejor el hogar en donde vive el niño/niña en la actualidad?*

Familia nuclear (padre y madre presente, sean adoptivos o biológicos)
Dos padres, uno es padre/madre biológico, el otro es padrastro/madrastra
Familia monoparental (solo padre o madre)
Otro (por favor, describa)

Seleccionó "Otro", describa el hogar:*

Educación y trabajo

El nivel más alto de educación que usted ha completado:*

¿Se encuentra actualmente empleado?*

Sí
No

¿Tiene una pareja o cónyuge que vive con usted o le ayuda a criar a sus hijos?*

Sí
No

El nivel más alto de educación que la pareja con que vive (si corresponde) ha completado*

¿Se encuentra la pareja con que vive actualmente empleada?*

Sí
No

Su salud

En los últimos 6 meses, ¿ha buscado usted ayuda profesional de las siguientes alternativas?*

Si su respuesta es sí, por favor describa

En los últimos 6 meses, ¿ha buscado su pareja ayuda profesional de las siguientes alternativas?*

Si su respuesta es sí, por favor describa

La salud del niño/niña

¿Sufre el niño/niña de alguna de las siguientes alternativas?*

	Sí	No
Discapacidad visual o auditiva
Alguna enfermedad crónica grave que resulta en hospitalizaciones frecuentes
Discapacidad física
Discapacidad intelectual
Un retraso en el desarrollo
Una dieta restrictiva/terapéutica prescrita por un profesional de la salud

Si su respuesta es sí, por favor describa

¿Está el niño/niña en contacto regular con otro profesional o institución estatal por problemas emocionales o de conducta?*

Sí
No

Si su respuesta es sí, por favor describa*

	Sí	No
Psicólogo
Psiquiatra
Consejero
Asistente social
Otro profesional

	Sí	No
Psicólogo
Psiquiatra
Consejero
Asistente social
Otro profesional