Prenatal Health Concerns Survey | Driscoll Health Plan

Estas preguntas nos permitirán saber cómo podemos ayudarle. También recibirá una tarjeta de regalo de $20 por completar esta sección. Una de nuestras enfermeras se comunicará con usted para obtener más ayuda.

* = requerido

Nombre:*

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento:*

Número de teléfono móvil:*

Si este no es su primer embarazo, ¿tuvo problemas con sus otros embarazos?*

Sí
No
No aplicable

Por favor, enumere las problemas:*

¿Tiene usted alguno de los siguientes problemas de salud?

Diabetes
Depresión
Enfermedad cardíaca
Enfermedad renal

¿Fuma?*

Sí
No

¿Desea que nuestros trabajadores sociales le ayuden con alguna necesidad?*

Sí
No

Indique las necesidades con las cuales necesita ayuda.*

Condiciones de vivienda

¿Cuál es hoy su condición de vivienda?*

Alquila
Propietario
Vive con un familiar o amigo

En su vivienda, ¿tiene algún problema como plagas, moho, pérdidas, etc.?*

Sí
No

Por favor, enumere las problemas:*

Comida

En los últimos 12 meses, ¿le preocupaba que la comida se le acabara antes de tener dinero para comprar más?*

Casi siempre
A veces
Nunca

En los últimos 12 meses, ¿la comida que compró no le duró y no tenía dinero para comprar más?*

Casi siempre
A veces
Nunca

Servicios de transporte

En los últimos 12 meses, ¿la falta de transporte confiable le impidió asistir a citas médicas o reuniones, trabajar u obtener cosas necesarias para la vida diaria?*

Sí
No

Por favor, enumere las problemas:*

Servicios públicos

En los últimos 12 meses, ¿una compañía de electricidad, gas, petróleo o agua ha amenazado con interrumpir los servicios en su hogar?*

Sí
No
Ya fueron interrumpido

Seguridad

¿Con qué frecuencia una persona, incluidos sus familiares y amigos, le lastima físicamente?*

¿Con qué frecuencia una persona, incluidos sus familiares y amigos, le insulta o le habla con desprecio?*

¿Con qué frecuencia una persona, incluidos sus familiares y amigos, le amenaza con lastimarle físicamente?*

¿Con qué frecuencia una persona, incluidos sus familiares y amigos, le grita o le insulta?*

¿ Ha consultado a su médico obstetra/ginecólogo?*

Sí
No

¿Tiene otros hijos en Driscoll Health Plan?*

Sí
No

¿Por qué eligió Driscoll Health Plan?*

Seleccione todas las que correspondan

Debido a los beneficios adicionales (Servicios de Valor Agregado)
Porque mi (s) médico (s) aceptan Driscoll Health Plan
Porque mis hijos tienen Driscoll Health Plan
Porque los amigos/familiares recomendaron Driscoll Health Plan
Porque vi un anuncio en la comunidad
Otro

Se ha seleccionado "Otro", especifique:*

¿Cuál es su método de contacto preferido?*

Mensaje de texto
Correo electrónico
Llamada telefónica

¿Cuál es su dirección de correo electrónico?*

Comentarios adicionales:

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