Prenatal Chat Survey | Driscoll Health Plan

Por favor responda estas preguntas breves para que podamos conocer sus necesidades y las de su bebé.

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Nombre:*

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento:*

Número de teléfono móvil:*

Medicaid ID:*

Hidden

Medicaid ID:*

¿Sabe cuál es su fecha de parto?*

Si
No

Indique su fecha de parto:*

¿Cuánto tiempo de embarazo tiene?*

1-2 meses
3-4 meses
5-6 meses
7-8 meses
Nace en cualquier momento
No estoy seguro

¿Tiene alguna inquietud sobre su salud o la de su bebé?*

Si
No

Estas preguntas nos permitirán saber cómo podemos ayudarle. También recibirá una tarjeta de regalo de $20 por completar esta sección. Una de nuestras enfermeras se comunicará con usted para obtener más ayuda.

Si este no es su primer embarazo, ¿tuvo problemas con sus otros embarazos?*

Si
No
No aplicable

Por favor, enumere las problemas:*

¿Tiene usted alguno de los siguientes problemas de salud?

Diabetes
Depression
Enfermedad cardíaca
Enfermedad renal

¿Fuma?*

Si
No

¿Desea que nuestros trabajadores sociales le ayuden con alguna necesidad?*

Si
No

Indique las necesidades con las cuales necesita ayuda.*

Condiciones de vivienda

¿Cuál es tu situación de hogar a partir de hoy?*

Alquila
Dueño/a
Vive con pariente/amigo

En su vivienda, ¿tiene algún problema como plagas, moho, pérdidas, etc.?*

Si
No

Por favor, enumere las problemas:*

Comida

En los últimos 12 meses, ¿le preocupaba que la comida se le acabara antes de tener dinero para comprar más?*

A menudo es cierto
A veces es cierto
Nunca es cierto

En los últimos 12 meses, ¿la comida que compró no le duró y no tenía dinero para comprar más?*

A menudo es cierto
A veces es cierto
Nunca es cierto

Transporte

En los últimos 12 meses, ¿la falta de transporte confiable le impidió asistir a citas médicas o reuniones, trabajar u obtener cosas necesarias para la vida diaria?*

Si
No

Por favor, enumere las problemas:*

Servicios públicos

En los últimos 12 meses, ¿una compañía de electricidad, gas, petróleo o agua ha amenazado con interrumpir los servicios en su hogar?*

Si
No
Ya fueron interrumpido

Seguridad

¿Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, lo lastima físicamente?*

¿Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, lo insulta o le habla mal?*

¿Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, lo amenaza con hacerle daño?*

¿Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, le grita o le maldice?*

¿ Ha consultado a su médico obstetra/ginecólogo?*

Si
No

¿Tiene otros hijos en Driscoll Health Plan?*

Si
No

¿Por qué eligió Driscoll Health Plan?*

Seleccione todas las opciones que correspondan

Debido a los beneficios adicionales (Servicios de Valor Agregado)
Porque mi (s) médico (s) aceptan Driscoll Health Plan
Porque mis hijos tienen Driscoll Health Plan
Porque los amigos/familiares recomendaron Driscoll Health Plan
Porque vi un anuncio en la comunidad
Otro

Se ha seleccionado "Otro", especifique:*

¿Cuál es su método de contacto preferido?*

Mensaje de texto
Correo electrónico
Llamada telefónica

¿Cuál es su dirección de correo electrónico?*

Comentarios adicionales:

Hidden

SendEscalation

Hidden

PriorProblems

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HealthProbEsc

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SocialEsc

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FoodInsecurity

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LackTrans

Hidden

UtilitiesOff

Hidden

Hurt

Hidden

Threat

Hidden

HealthConcerns

Hidden

Spanish

Encuesta Prenatal

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