Prenatal Chat Survey | Driscoll Health Plan

Por favor responda estas preguntas breves para que podamos conocer sus necesidades y las de su bebé.

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Nombre:*

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento:*

Número de teléfono móvil:*

Medicaid ID:*

Hidden

Medicaid ID:*

¿Sabe cuál es su fecha de parto?*

Si
No

Indique su fecha de parto:*

¿Cuánto tiempo de embarazo tiene?*

1-2 meses
3-4 meses
5-6 meses
7-8 meses
Nace en cualquier momento
No estoy seguro

¿Tiene alguna inquietud sobre su salud o la de su bebé?*

Si
No

Estas preguntas nos permitirán saber cómo podemos ayudarle. También recibirá una tarjeta de regalo de $20 por completar esta sección. Una de nuestras enfermeras se comunicará con usted para obtener más ayuda.

Si este no es su primer embarazo, ¿tuvo problemas con sus otros embarazos?*

Si
No
No aplicable

Por favor, enumere las problemas:*

¿Tiene usted alguno de los siguientes problemas de salud?

Diabetes
Depression
Enfermedad cardíaca
Enfermedad renal

¿Fuma?*

Si
No

¿Desea que nuestros trabajadores sociales le ayuden con alguna necesidad?*

Si
No

Indique las necesidades con las cuales necesita ayuda.*

¿ Ha consultado a su médico obstetra/ginecólogo?*

Si
No

¿Tiene otros hijos en Driscoll Health Plan?*

Si
No

¿Por qué eligió Driscoll Health Plan?*

Seleccione todas las opciones que correspondan

Debido a los beneficios adicionales (Servicios de Valor Agregado)
Porque mi (s) médico (s) aceptan Driscoll Health Plan
Porque mis hijos tienen Driscoll Health Plan
Porque los amigos/familiares recomendaron Driscoll Health Plan
Porque vi un anuncio en la comunidad
Otro

Se ha seleccionado "Otro", especifique:*

¿Cuál es su método de contacto preferido?*

Mensaje de texto
Correo electrónico
Llamada telefónica

¿Cuál es su dirección de correo electrónico?*

Comentarios adicionales:

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HealthConcerns

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Spanish

Encuesta Prenatal

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