El objetivo de este cuestionario es recolectar información sobre su familia. Por favor, lea y responda todas las preguntas. Toda la información otorgada es confidencial y no quedará a disposición de ninguna otra persona sin su consentimiento por escrito.
* = requerido
Si la respuesta es No: Pídale al personal que le proporcione una copia. Esta hoja tendrá información sobre otros programas que pueden ayudarlo con los servicios.
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